منتديات المُنى والأرب - عاصفة الغدة او أزمة الغدة

عاصفة الغدة او أزمة الغدة
Thyroid Storm or Thyroid Crisis

يوجد حالتين من أمراض الغدة الدرقية يعتبرا طوارئ إنقاذ حياة لخطورتهم الشديدة على الحياة

عاصفة او أزمة الغدة الدرقية-Thyroid Storm
غيبوبة خمول الغدة-

والاثنان يمثلا تغير شديد جدا فى وظائف الغدة فى إتجاه الزيادة الشديدة فى حالة العاصفة والخمول الشديد فى حالة الغيبوبة ويحتاجا لعوامل اخرى مؤثرة لدخول المريض هذه الحالات

عاصفة الغدة او أزمة الغدة ---Thyroid Storm or Thyroid Crisis

حالة خطيرة جدا وفقط بالعلاج المكثف والاكتشاف السريع تم تخفيض نسبة الوفيات من 100% الى 20% ولذلك يجب منع ظهور الحالة من الأصل او من اكتمال اعراضها المميتة

الاسباب

(كلها تحدث فقط لمرضى فرط نشاط الغدة الدرقية غير المعروفين( الذين لم يتم تشخيصهم) او يتلقوا علاج غير مناسب او لم يتم التحكم فى وظائف الغدة على اكمل وجه بعد)

جراحة استئصال الغدة الدرقية بدون ضبط وظائف الغدة الدرقية المفرطة (نادر مع قواعد الجراحة الحديثة)

ايقاف الادوية المضادة للغدة بدون استشارة الطبيب او فجأة

العلاج باليود

الضغط بشدة على الغدة التسممية اثناء فحصها او استئصالها فى حالة عدم ضبط الحالة دوائيا

استعمال صبغات الفحص بالاشعة التى تحتوى على اليود بكثافة فى مرضى فرط نشاط الغدة غير المعروفين (مثل اثناء الاشعة بالصبغة على المسالك البولية او الاوعية الدموية - الاشعة المقطعية بالصبغة)

عمليات جراحية ليست على الغدة الدرقية فى مرضى فرط نشاط الغدة بدون ادراك هذه الحقيقة (مثل جراحة الالتهاب البريتونى - الحوادث)

اى التهاب ميكروبى شديد فى مريض نشاط الغدة الذى لا يتلقى العلاج المناسب

الولادة

الجلطة الرئوية او الدماغية

ارتفاع السكر الشديد

انخفاض السكر الشديد

الحوادث

ارتفاع الكالسيوم الشديد
الانهيار العصبى

الوقاية خير من العلاج

نظرا للخطورة الشديدة يجب اخذ كل الاحتياطات لمنع هذه الحالة الخطيرة او على الاقل توقعها وإكتشافها المبكر

يجب اكتشاف مرضى فرط الغدة الدرقية بعمل مسح TSH عند وجود اى عارضة من اعراض فرط النشاط وتلقى العلاج المناسب لعودة الغدة الى نشاطها الطبيعى فى اقرب وقت
جراحة الغدة الدرقية للغدة المفرطة يجب الا يتم الا بعد ضبط الغدة الدرقية وارجاعها لوظائفها قبل وبعد العملية
فى حالة اصابة مريض فرط نشاط الغدة الدرقية باى مرض باطنى يجب ان يكون حذرا وعلى دراية بالاعراض وان يلفت نظر طبيبه للحالة
يجب تاجيل اى عملية غير طارئة ويمكن تأجيلها لحبن ضبط وظائف الغدة الدرقية
فى حالة العمليات العاجلة والضرورية يجب اعداد المريض بعناية وسرعة ومراقبة دقيقة للحالة والتدخل الخبير مع اى علامات لحدوث الازمة او العاصفة
لا يجب ايقاف ادوية تقليل وظائف الغدة الدرقية بعد العلاج باليود المشع الا بعد عودة الغدة للحالة الطبيعية

التشخيص

يجب ان يعتمد على التاريخ المرضى والاسئلة وفحص الحالة السريرية للمريض ويبدأ العلاج دون انتظار وظائف الغدة التى قد تتأخر ولا تشير الل الى وجود زيادة فى نشاط الغدة

الاعراض الاولية --عدم النوم - قلة شهية - قئ - اسهال - عرق غزير شديد - انهيار عصبى وكلها عوامل تنبء بقرب حدوث العاصفة فى مريض فرط نشاط الغدة الدرقية
اما ارتفاع درجة الحرارة زيادة شديدة فى ضربات القلب - خلل بوظائف القلب والجهاز العصبى المركزى والجهاز الهضمى فمعناه ان العاصفة قد قد بدأت بالفعل

العلاج الامثل

يجب ان يكون فى رعاية مركزة وتحت مراقبة دقيقة

يجب ان يبدأ بسرعة بمجرد اكتشاف الحالة
يجب ان يتم معايرة العلاج دقيقة بدقيق حسب مراقبة حالة المريض ورد فعله واستجابته ويراعى الترتيب فى الادوية التى تحتاج ان تعطى قبل بعضها

مضادات الغدة الدرقية

الثايويوراسيل هو العلاج الامثل وليس الكاربيمازول لانه

يمنع صناعة هرمونات الغدة الدرقية
يمنع تحويل تى 4 الى تى3 النشط فى الخلايا خارج الغدة الدرقية
العلاج يبدأ فعاليته بعد ساعة من العلاج
الجرعة 600 - 800 مللجرام اوا ثم 200 - 250 كل 4 ساعات حسب نظام العلاجى المعروف ب Wartofsky
او 200 مللجرام كل 4 ساعات منذ البداية وله نفس الفاعلية تقريبا
يؤخذ الدواء عن طريق الفم - او فى حالة القئ الشديد عن طريق الشرج
ويمكن فى مرضى الغيبوبة اعطاؤه عن طريق انبوبة التغذية الرايل

العلاج باليود

(يجب ان يبدأ بعد ساعة على الاقل من علاج الثايويوراسيل ليكون بدأ عمله ولا تتفاقم الحالةبشدة)
وهو يعمل على اغلاق افراز المزيد من هرمون الغدة الدرقية ويعمل اسرع من الثايويوراسيل ولكن لا يمكن اعطاؤه قبل ان يبدأ الاول عمله

عن طريق الفم من 0.2 2.0 جرام عن طريق الفم
ويمكن استعمال يود لوجول 8 نقط كل 6ساعات

فى الحالات الشديدة يمكن اعطاؤه عن طريق الوريد باستعمال الصبغات التى تحتوى على لود بكثافة من 0.5 -1 جرام فى اليوم
من الاشياء العجيبة ان يكون العلاج باليود من اسباب حدوث الحالة ويستخدم فى العلاج ايضا - سبحان الله

العلاج بمثبطات مستقبلات البيتا للعصب السمبثاوىBetablockers
الاعراض العامة للحالة هى فى الحقيقة استثارة شديدة لمستقبلات البيتا على مستوى الجسم ومثبطات البيتا هى العلاج الامثل هنا

البروبرانولول هو الااكثر شيوعا فى الاستخدام ( الاندرال - الاندولول)Propranolol

تمنع تحويل تى4 الى تى 3 النشط
يمنع استثارة مستقبلات لبيتا التى تسبب الاعراض

الخطورة

خطر على مرضى الربو الشعبى - ومرضى هبوط القلب
قد يسبب عدم ظهور جميع اعراض نقص مستوى السكر فى الدم مما يسبب خطر شديد لمريض السكر فى حالة انخفاض مستوى السكر لديه ويجب مراقبة مستوى السكر فى الدم
الجرعة
20-80 مللجرام كل 4-6 ساعات عن طريق الفم

او 0.5-1 مللجرام مبدئيا ثم 1-2 مللجرام كل 15 دقيقة حسب معد النبض
ويمكن اعطاء الاتروبين المخفف بجرعات بسيطة عند حدوث بطئ شديد فى معد ضربات القلب

علاج الاعراض الاخرى والامراض المصاحبة التى سببت الحالة من الاصل

يجب توقع حدوث التهاب وذلك يكون صعب لان معظم الاعراض قد توحى بوجود التهاب ميكروبى او فيروسى بالرغم من عدم وجوده
يجب علاج الجلطات الرئوية - الدماغية - او بقية الامراض الباطنية المسبب او المصاحبة حسب المعترف به من العلاجات الطبية
لا يجب علاج ارتفاع الحرارة بالاسبرين لما له من تأثير على زيادة الحالة تدهوراً decrease T4 binding

قصور الغدة الدرقية Hypothyrodism

http://thyroid.tabebak.com/images/exocytos.gifالغدة الدرقية هى غدة من الغدد الصماء (اى تفرز هرومناتها مباشرة الى الدم بدون قناة)
وهى تتحكم فى عمليات الايض الحيوى لكل خلايا الجسم بمعنى انها تدخل فى عمل كل خلية بالجسم وخمول الغدة يؤثر تقريبا على جميع وظائف الجسم
ما هى نسبته فى المجتمع ؟ https://stattrak.submitnet.net/cgi/s...354242765r9826
4-8 % من المجتمع يصابون بخمول الغدة الدرقية وأعلى نسبة فى الخمسينات من العمر وهو أكثر ِشيوعا فى النساء ويوجد نوع خاص هم خمول النفاس -بعد الولادة- ويصيب 5-10% من السيدات بعد الولادة وهو خمول مؤقت.
ما هو خمول الغدة الخفيف؟ هو أكثر امراض الغدة الدرقية شيوعا ولا ينتج عنه أعراض فى الغالب (احيانا يكون ارتفاع الكوليسترول فى الدم هو كل الاعراض) ويتميز بوجود معدلات طبيعية من هرمونات الدرقية مع ارتفاع طفيف فى الهرمون المحفز للغدة

Normal T3 & T4 But slightly High TSH

ووجود اجسام مناعية مضادة للغدة يشير الى وجود مرض مناعى (هاشيموتو) سوف ينتهى بتدمير الغدة والتطور الى خمول شديد فى وظائف الغدة.
ماهى اهم اسباب خمول الغدة الدرقية؟

مرض هاشيموتو Chronic Lymphocytic Thyroditis :

وهو مرض مناعى يؤدى الى اكون اجسام مضادة تهاجم الغدة الدرقية كأنها جسم غريب عن الجسم وتؤدى الى التهابها وتورمها وتدميرها فى النهاية.

وقد يكون خمول الغدة بعد استئصال او تدميرها باليود المشع لعلاج فرط نشاطها مع الاهمال فى اخذ الهرمون التعويضى لضمان عدم تعرض الجسم لاعراض الخمول.

ومن الممكن ان يكون الخمول خلقى Cretinismوهو من الامراض التى يتم التحليل لاكتشافها عند الولادة فى الدول المتقدمة (ومعمول به فى مصر ودول عربية كثيرة بناء على توصية منظمة الصحة العالمية )

برنامج الكشف المبكر عن مرض قصور الغدة الدرقية فى الأطفال حديثى الولادة
لان عدم اكتشافها وعلاجها فى الايام الاولى يجعل المولود يشب قزما متخلف عقليا ولا ينمو الى طور النضج إطلاقا فى حين ان العكس صحيح فاكتشافه وعلاجه منذ الايام الاولى يعنى ان شخصا طبيعيا سوف ينمو ليكون فرد نافع فى المجتمع ويتزوج وينجب طبيعيا

التشخيص

السؤال عن التاريخ المرضى للأعراض (اعراض خمول الغدة الدرقية)
الفحص: الغدة تكون ذات حجم طبيعى - صغيرة احيانا واحيانا كثيرة تكون متورمة ومؤلمة وجامدة فى ملمسها فى مرض هاشيموتو
الفحص العام :

ارتفاع ضغط الدم -

بطء ضربات القلب -

خشونة الشعر -

اختفاء الجزء الخارجى من الحاجب

- تورم حول العينين -

إصفرار الجلد (تجمع البيتاكاروتين) <LI dir=rtl> - إختناق العصب الاوسط لليد Carpal tunnel Syndrome

تأخر ردود الافعال العصبية

هل يمكن ان يظهر خمول الغدة الدرقية فى صورة امراض اخرى؟نعم - أحيانا يظهر فى صورة امراض اخرى هى

تمدد القولون مع الامساك الشديد
تضخم بعضلة القلب
فشل فى وظائف القلب " بل ان السجلات الطبية يوجد بها حالة فشل كامل لوظائف القلب فشل بها العلاج وكان مخطط لها زرع قلب فى الولايات المتحدة الامريكية إلا ان خمول الغدة الدرقية اكتشف فى اخر لحظة وشفيت تماما بالعلاج بهرمون الغدة الدرقية دون اى جراحة"

ماهى خطورة اجراء جراحة من اى نوع لحالة تعانى من مرضى خمول الغدة الدرقية؟ فى عمليات الطوارئ لا يوجد وقت كافى لتصحيح الوظائف وتجد زيادة كبيرة فى بعض المشكلات اهمها:

الامساك وعدم عودة الامعاء لوظائفها بسهولة بعد العمليات.
الاضطراب النفسى والعقلى بعد العملية
الغيبوبة

ما خطورة الحمل مع وجود قصور فى الغدة الدرقية؟

فى اول 12 اسبوع فى الحمل يتكون الجنين بجميع اعضاؤه ويعتمد بالكامل على الام فى تزويده بهرمون الغدة الهام جدا لنموه ووجود نقص فى وظائف الام فى هذه الفترة قد ينتج عنه نقص مستوى الذكاء عند الطفل فى مراحله الدراسية ولكن نقص الغدة الشديد غالبا مايمنع الحمل من اصله من خلال خلل شديد فى الدورة الشهرية.
لذلك ننصح كل عروسة تخطط للحمل بعمل تحليل وحيد وهو TSH الهرمون المحفز للغدة لتشخيص اى خمول او فرط نشاط للغدة وعلاجه والخمول يعالج بهرمون الثيروكسين ولا مانع من الحمل مع تناول الدواء على ان تزداد الجرعة اثناء الحمل قليلا مع ضبطها بالتحليل المنتظم ولاخطر اطلاقا من الحمل مع الخمول والعلاج على ان تكون اول 3 اشهر بدون خمول ثم بقية الحمل طبعا
كيف نمسح المجتمع لنكتشف حالات خمول الغدة الدرقية؟

SCREENING TEST

اختبار واحد فقط TSH كما ننصح بعمل تحليل TSH للمسح الطبى فى الحالات الآتية

الحمل او الاستعداد للحمل وبعد الولادة (هام جدا)
فوق 60 سنة للجنسين
فوق 40 سنة للسيدات
جميع افراد العائلات التى تعانى من وجود مريض غدة درقية
جميع المواليد
المرضى الذين تم تشخيص لديهم امراض مناعية مثل الروماتويد والزئبة الحمراء او السكر من النوع الاول
السيدات اللآتى يعانوا من اعراض انقطاع الطمث المبكرPremature Menopause
السيدات التى يعانوا من متلازمة ماقبل الطمثPremenstrual Syndrome
مرضى متلازمة التعب المزمن Chronic Fatigue Syndrome

وهو الهرمون المحفز للغدة الدرقية ويفرز عن طريق الغدة النخامية المسئولة عن تنظيم وظيفة الغدة الدرقيةوكيف نؤكد التشخيص؟ يمكن ذلك بقياس الهرمونات الدرقية
T3 T4 فى شكلها العام او الحر Free والاخير اكثر دقة مع الاجسام المضادة للغدة الدرقية خصوصاTPO

العلاج

لا يوجد اسهل منه فى صورة اقراص الهرمونات الدرقية (50 او 100) ولكنها تحتاج المتابعة المستمرة للتأكد من أن الجرعة هى الجرعة المناسبة للمريض وقد تتغير طبقا لتغير وظائف الغدة اى التدهور فى الخمول او زيادة الحاجة للهرمون كما فى حالات المرض المختلفة مثل الجراحة او الحمل (الضبط اثناء الحمل ذو اهمية قصوى فقد اثبت الابحاث ان الاطفال الذين كبروا لامهات كانوا على جانب من الخمول اثناء الحمل يكونوا اقل ذكاء من الاخرين) والرضاعة وخلافه.
والحقيقة ان وجود مثل هذه الحالات يمثل اهمال من جانب المريض او ضعف الرعاية الصحية التى تعتنى به.

كيف اعرف ان الوظائف لدى ذات معدل مقبول

الهدف العلاجى الامثل هو عن طريق الهرمون المحفز عند معدل معين بضبط جرعة الهرمون
TSH 0.5--3.0 mu/L - او المعدل الطبيعى للمعمل ولكن فى حالة الاورام الخبيثة بعد استئصال الغدة الدرقية بالكامل يجب ان يكون معدل الهرمون المحفز اقل من 0.01