إعداد: الدكتور سالم الحبروش

كما هو معلوم فإن الطريقة الناجحة والعملية للعلاج بالإنسيولين لمعظم المصابين بالسكري والذين هم بحاجة إلى إستخدام الإنسيولين مثل:-

● كل المصابين بالسكري النوع الأول.
● والمرأة الحامل المصابة بالسكري.
● وعدد لا بأس به من المصابين بالسكري النوع الثاني قد يصل إلى 30% – 40 % منهم.

هؤلاء بحاجة إلى أخذ الإنسيولين وذلك بحقن الإنسيولين تحت الجلد.، ولكن السؤال هو ما هي أنسب طريقة لإستخدام الإنسيولين لهؤلاء الأشخاص .. هل هي العلاج بالطريقة التقليدية أم بطريقة العلاج المكثف؟

ملاحظة: بالطبع إستخدام مضخة الإنسيولين (والتي تعتبر أدق طريقة لإستخدام الإنسيولين) ليست خياراً في الوقت الحالي في منطقتنا نظراً لنقص بعض الأمور الفنية ؟!.


إذن ما المقصود بالطريقة التقليدية وطريقة العلاج المكثف.؟

الطريقة التقليدية: هي إستخدام حقنة الإنسيولين مرة واحدة أو مرتين في اليوم.
طريقة العلاج المكثف: هي إستخدام حقنة الإنسيولين ثلاث مرات في اليوم أو أربعة مرات في اليوم أو إستخدام مضخة الإنسيولين.
في الحقيقة في كلا الطريقتان (بإستثناء العلاج بمضخة الإنسيولين) لا بد من وجود الإنسيولين الأساسي وفي حالة الحاجة إلى أكثر من حقنة واحدة ففي الغالب سنحتاج أيضاً إلى إنسيولين الوجبات بالإضافة إلى الإنسيولين الأساسي.

إذن ما هو الإنسيولين الأساسي (Basal insulin) ؟ وما هو إنسيولين الوجبات (Prandial insulin) ؟


للإجابة على هذا السؤال يجب أن نفهم ما الذي يقوم به البنكرياس وبالتحديد خلايا البيتا في الشخص الطبيعي ..
الحقيقة أن الإنسيولين ليس مهماً فقط لإدخال الجلوكوز (السكر) إلى داخل الخلايا مثل العضلات فحسب ، بل أن الإنسيولين مهم أيضاً لبعض المهام الأخرى مثل إنتاج مادة أكسيد النيتروز (Nitrous oxide) ومادة الإندوثيلين (Endothelin) والتحكم في نمو الخلايا والتحكم في عملية "الموت المبرمج للخلايا" (Apoptosis)... وهذه المهام تستوجب وجود الإنسيولين في الدورة الدموية على مدار الأربعة وعشرين ساعة يومياً ..؟ّ! وهذا ما تقوم به خلايا البيتا الموجودة بالبنكرياس فعلاً ، فإنها تقوم بإفراز الإنسيولين في الدورة الدموية بكمية منتظمة على مدار الأربعة وعشرين ساعة يومياً بغض النظر عن تناول الأكل .. أي أن الإنسيولين الذي يُفرز ليس له علاقة بتناول الوجبات .. والإنسيولين الذي يُفرز بهذه الطريقة هو ما يُعرف بالإنسيولين الأساسي (Basal insulin). وهو الموضح باللون الأصفر الواقع تحت الخط الملون باللون الأخضر (كالمستطيل) في الشكل الآتي..



سؤال آخر مهم الآن لنفترض أن شخص ما ليس لديه خلايا البيتا (أو بحاجة إلى إنسيولين) فما هي المواصفات التي يستلزم وجودها في الإنسيولين الذي سيتم حقنه تحت الجلد وذلك للقيام بنفس دور ما يقوم به الإنسيولين الأساسي؟ الإجابة على هذا السؤال هي أنك بحاجة إلى إنسيولين يُحقن تحت الجلد ويمتاز بصفتين رئيسيتين هما:

1. أن يكون إمتصاصه من تحت الجلد ببط لكي يستمر مفعوله إلى أطول فترة ممكنة والأفضل لو إستمر لمدة أربعة وعشرين ساعة ليسهل لنا إعطائه مرة واحدة في اليوم.

2. أن يكون له مفعول بعد إمتصاصه بطريقة متوازنة والأفضل ألاّ تكون له قمة (أي لا توجد له ذروة ثأثير).
هل لدينا إنسيولين له هذه الصفات ؟ الإجابة نعم .. وهم:

1. إنسيولين إن بي إتش (NPH). وهو إنسيولين بشري.
2. إنسيولين الكلارجين المعروف باللانتوس (Lantus) وهو إنسيولين شبيه.
3. إنسيولين الديتيمير المعروف بالليفيمير (Levemir) وهو إنسيولين شبيه.
هذه الأنواع الثلاثة هي التي بيد أخصائي السكري لإستخدامها كإنسيولين أساسي للمصابين بالسكري. وفي الحقيقة إنسيولين إن بي إتش (NPH). ليس جيداً كإنسيولين أساسي نظراً لأن له قمة (قد تسبب في هبوط السكر والشخص نائم) وأيضا مفعوله يستمر إلى 18 ساعة فقط كحد أقصى.

أمّا بخصوص إنسيولين الوجبات ، فإن خلايا البيتا .. وكردة فعل لزيادة السكر في الدم بعد تناول الأكل فإنها تقوم بإفراز كمية أخرى (وذلك بالإضافة إلى كمية الإنسيولين الأساسي) ، وهذه الكمية يبدأ مفعولها بعد خمسة إلى عشر دقائق وتكون لها قمة (أي ذروة مفعول) ويستمر مفعول هذا الإنسيولين إلى مدة 2-6 ساعات وذلك حسب نوع الأكل وكميته، وهذه الكمية من الإنسيولين التي تُفرز كردة فعل لإرتفاع سكر الدم بعد تناول الوجبات هي ما يُعرف بإنسيولين الوجبات (Prandial insulin) وهي الموضحة باللون الأصفر الواقع فوق الخط الأخضر (كالهرم) في الشكل الآتي.



ولنفترض أن شخص ما ليس لديه خلايا البيتا (أو بحاجة إلى إنسيولين) فما هي المواصفات التي يستلزم وجودها في الإنسيولين الذي سيتم حقنه تحت الجلد وذلك للقيام بنفس دور ما يقوم به إنسيولين الوجبات؟ الإجابة على هذا السؤال هي أنك بحاجة إلى إنسيولين يُحقن تحت الجلد ويمتاز بثلاث صفات رئيسية وهي:

1. أن يكون إمتصاصه من تحت الجلد بسرعة لكي يبدأ مفعوله سريعاً حتى يواكب الإرتفاع لسكر الدم نتيجة تناول الأكل. وكلما كان مفعوله سريعاً كلما كان ذلك أفضل للمصاب بالسكري من حيث عدم الإنتظار في البدء بالأكل بعد أخذ الحقنة.

2. أن يكون له مفعول بعد إمتصاصه وأن تكون له قمة (أي ذروة ثأثير) وذلك لمواكبة الزيادة المفاجئة لإرتفاع السكر في الدم نتيجة تناول الأكل.

3. وأن ينتهي مفعوله بسرعة أيضاً (في غضون ساعتين أو أربع ساعات فهذا جيد) حتى لا يسبب في هبوط السكر إذا تناول المصاب بالسكري أكل قليل.

هل لدينا إنسيولين له هذه الصفات ؟ الإجابة نعم .. وهم:

1. الريكيولار إنسيولين (Regular insulin) وهو إنسيولين بشري.
2. إنسيولين أسبارت (Aspart) وهو شبيه الإنسيولين.
3. إنسيولين كلوليزين (Glulicine) وهو شبيه الإنسيولين.
4. إنسيولين ليزبرو (Lispro) وهو شبيه الإنسيولين.

هذه الأنواع الأربعة هي التي بيد أخصائي السكري لإستخدامها كإنسيولين وجبات للمصابين بالسكري.
إذن لنعود الآن للحديث عن الطريقة التقليدية وطريقة العلاج المكثف للإنسيولين.
لنفترض أن هناك مصاب بالسكري النوع الأول يتناول في ثلاث وجبات يومياً ، فما هي أفضل طريقة التي يمكنها محاكاة البنكرياس الطبيعي لتغطية إحتياجاته للإنسيولين ؟

الإجابة هي حُقنة واحدة إنسيولين أساسي وثلاث حُقن إنسيولين وجبات .. أليس كذلك ؟
إذن أربعة حُقن في اليوم هي أنسب الطرق لعلاج النوع الأول من داء السكري وهي ما يُعرف بالعلاج المكثف.
ووجد علميا (في دراسة الـ دي سي سي تي) أن ثلاث حُقن يومياً .. واحدة إنسيولين أساسي وإثنتان إنسيولين وجبات هي أيضاً فعّالة كعلاج مكثف، لإستخدام الإنسيولين. والتحكم الجيد لسكر الدم.
بإختصار العلاج المكثف هو أنسب الطرق لعلاج كل من:
1. جميع المصابين بالنوع الأول من داء السكري.
2. جميع الحوامل المصابات بداء السكري.
أمّا العلاج التقليدي وهو ..إمّا أن تكون حُقنة واحدة من إنسيولين أساسي أو حُقنتين (واحدة إنسيولين أساسي والأخرى إنسيولين وجبات) فقد أثبث فعّاليتها للمصابين بالسكري النوع الثاني والذين هم بحاجة إلى إستخدام الإنسيولين.وذلك للتحكم الجيد لسكر الدم.

السؤال الآن هو هل هناك ما يثبت هذا الكلام ؟ هل هناك أدلة علمية تؤكد أن العلاج المكثف بإستخدام ثلاث أو أربعة حُقن يومياً من الإنسيولين للنوع الأول من داء السكري أفضل من الطريقة التقليدية وذلك بإستخدام حُقنة أو حُقنتين فقط ؟

دراسة الـ دي سي سي تي (DCCT) أجابة على هذا السؤال بكل وضوح في بداية التسعينيات من القرن الماضي وقد وُجد أن المضاعفات للسكري في المجموعة التي كانت على العلاج المكثف أقل (ونسب إحصائية هائلة) من مجموعة العلاج التقليدي. ليس هذا فقط .. فها هم البحاث لهذه الدراسة وبعد مرور ثلاثين عاماً ..أُعيد ثلاثين عاماً ... على بداية الدراسة يقومون بتحليل بيانات المصابين بالسكري لهذه الدراسة وخلص البحاث إلى أن "ما يبذله المصاب بالسكري النوع الأول من مجهود بإستخدام طريقة العلاج المكثف سيجني من الثمرات الجيدة ما يعوض عليه تعبه"



ففي المجلة الطبية أركايفس أوف إنترنال ميديسن (Archives of internal medicine) العدد الصادر ليوم 27 يوليو 2009 أي قبل حوالي أيام قليلة نُشرت نتائج تحليل بيانات المصابين بالسكري النوع الأول (المنخرطين في دراسة الـ دي سي سي تي) وذلك بعد مرور ثلاثين عاماً مع العلم بأن المجموعة التي كانت على العلاج التقليدي نُصحت بإتباع العلاج المكثف بعد تسعة سنوات من بداية الدراسة (تذكر ظاهرة عدم نسيان الزيادة). ولكن مع هذا فإن النتائج (مقارنة بين مجموعة العلاج التقليدي مع مجموعة العلاج المكثف) كانت كالآتي:

● نسبة حدوث إضطرابات الشبكية 50% للعلاج التقليدي و 21% للعلاج المكثف.!!.
● نسبة حدوث إضطراب الكلى 25% للعلاج التقليدي و 9% للعلاج المكثف !!.
● نسبة حدوث إضطراب في الدورة الدموية والقلب 14% للعلاج التقليدي و 9 % للعلاج المكثف.
مع ملاحظة أن أقل من 1 % أصيبوا بالعمى أو الفشل الكلوي أو البتر للأطراف لمجموعة العلاج المكثف لمدة الدراسة وهي ثلاثين عاماً.

إذن ولحين وجود طرق أخرى فعّالة لإستخدام الإنسيولين فإن النوع الأول من داء السكري والمرأة الحامل يجب أن يستخدموا العلاج المكثف. وذلك للتحكم الجيد لسكر الدم وتفادي المضاعفات.
أمّا بخصوص المصابين بالسكري النوع الثاني فالعلاج التقليدي كافياً في معظم الحالات للحصول على القيم الجيدة للتحكم بسكر الدم. ...